민들레의료복지사회적협동조합

【 개인정보 수집 및 이용동의서 】

▶ 수집 및 이용목적 : CMS 자동이체를 통한 요금 수납
▶ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호, 기부금영수증 수령자 주민번호
▶ 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지
▶ 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의 약관에 동의합니다.

【 개인정보 제 3자 제공 동의】

▶ 개인정보를 제공받는 자 : ㈜앤컴커뮤니케이션, 금융기관

▶ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지
▶ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호
▶ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지,
단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관
▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보의 제3자 제공 동의서 약관에 동의합니다.

# 출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내 : 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금 융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있으 니 올바른 연락처 등록여부를 확인하시기 바랍니다.

* 조합원정보

* 성명

* 휴대전화

집,직장 전화

* 주소

* 생년월일

* 납부 방법 및 금액

월 기부액

1만원 2만원 3만원 기타

납부방법

CMS(선택을 하시면 아래 서식이 보입니다)

CMS 자동이체 신청서

1. 스스로 조합비는 조합의 보건예방활동, 건강증진활동, 지역사회 기여 등을 위해 사용되는 소멸성 회비로 기부금 영수증을 발급합니다.
2. CMS 출금일은 매월 1일이며, 미납시 재출금일은 10일입니다.

수납업체 및 목적

수납업체	수납 목적	대표자	사업자등록번호	주소
민들레의료복지사회적협동조합	조합비 (기부금)	석연희	305-82-12732	대전광역시 대덕구 계족로663번길 26(법동)

CMS 방식 자동이체 신청 정보

납부금액

매월 원

납부기한선택

별도 해지 신청시까지 약정기한까지

약정기한:

납부일
정기 : 매월 1일	미납 : 매월 10일(1회 재인출)

은행명

예금주

계좌번호

주민번호

* 소득공제용 기부금 영수증 신청

스스로 조합비는 조합의 보건예방활동, 건강증진활동, 지역사회 기여 등을 위해 사용되는 소멸성 회비로 기부금 영수증을 발급합니다.

기부금영수증 발급 여부

예 아니오

* 이름
(영수증 받으실 분)

* 가족 이름으로도 신청 가능합니다.

* 주민번호
(소득공제 받으시는 분)

아래의 네모칸 안에 최종 사인을 넣어주셔야 신청서를 제출하실 수 있습니다.
마우스 왼쪽 클릭 또는 모바일인 경우 터치 후 사인을 해주세요

신청서 서명

서명 초기화

스스로조합비(기부금) 가입서 및 자동이체 신청서